‘Niemand houdt een dieet dertig jaar vol. Heb je een paar kilo te veel, volg dan gewoon de voedseldriehoek’

Met het voortreffelijke Vet belangrijk 2.0, een volledig herziene en aangevulde versie van hun in verschillende talen vertaalde bestseller uit 2019, voeren professor Liesbeth van Rossum en dokter Mariëtte Boon, respectievelijk internist-endocrinoloog en obesitasarts aan het Erasmus MC Rotterdam, ons mee door de wondere wereld van het lichaamsvet. Ze delen verrassende inzichten over afvallen, het microbioom, zin en onzin van diëten en de nieuwe medicatie die recent voor een kleine revolutie heeft gezorgd in de behandeling van obesitas. Een broodnodige update, want wat blijkt: de visie op vet is sinds enkele jaren volledig veranderd.

We weten nu dat we vet niet als een passieve opslagplaats voor energie en een handig isolatielaagje moeten beschouwen, maar als een heus orgaan. Een onmisbaar orgaan zelfs.

Liesbeth van Rossum: “Vetweefsel maakt veel hormonen aan, waaronder leptine, dat onder andere de eetlust remt en de verbranding stimuleert. Maar als je te veel vet hebt, raakt het chronisch lichtjes ontstoken en komt dat signaal niet meer goed door in de hersenen.

“Obesitas gaat dus niet zozeer om kilo’s, maar om een orgaan waarvan de werking is verstoord. Het is niet zo heel anders dan een hart of een lever die ziek wordt.”

Dat we vet hébben, betekent dat het een functie heeft.

Mariëtte Boon: “Leptine doet nog veel meer dan alleen de eetlust remmen: het zwengelt de puberteit aan en houdt de menstruatie op gang, en het is belangrijk voor de goede werking van onze afweercellen. Kinderen die door een zeldzame genetische afwijking geen leptine aanmaken, kunnen levensgevaarlijke infecties krijgen omdat hun immuunsysteem niet goed werkt. Dat zien we ook bij jongens en meisjes met anorexie, die weinig leptine aanmaken door te weinig lichaamsvet.”

Van Rossum: “Dat gezond vet belangrijk is, hebben we ook tijdens de pandemie gezien. Over de hele wereld werden toen opvallend veel mensen met obesitas in het ziekenhuis opgenomen met zware corona-infecties. Door die chronische ontsteking bij een teveel aan vet is het immuunsysteem continu in de weer: als er dan een bacterie of een virus langskomt, is het al bij voorbaat murw en kan het zich niet goed verdedigen. Daarom verlopen infecties bij mensen met obesitas vaak ernstiger.”

Het vet communiceert met zowat alle andere organen.

Boon: “Met de hersenen communiceert het vooral via leptine, maar het kan nog talloze andere hormonen aanmaken waarmee het onder andere signalen stuurt naar het hart en de lever. Zo geeft ons vet hormonen af die de bloeddruk kunnen verhogen of verlagen: normaal zijn die met elkaar in balans, maar een van de eerste dingen die we vaak zien bij overgewicht of obesitas is een stijging van de bloeddruk.”

Vetweefsel bevindt zich vooral rond de organen en onder de huid.

Van Rossum: “Bij vrouwen nestelt vet zich vaker in de billen, heupen en bovenbenen, bij mannen in de buik. Dat is voor een deel genetisch bepaald. Andere factoren zijn de overgang en het gebruik van bepaalde medicatie.”

Wat gebeurt er eigenlijk als we bijkomen? Maken we dan meer vetcellen aan of worden ze groter?

Boon: “Het kan allebei. Vetcellen zijn heel rekbaar en kunnen liefst duizend keer in omvang toenemen. Maar we kunnen ook extra vetcellen aanmaken, en het lijkt erop dat dat – als je dan toch aankomt – gunstiger is. Zo raakt het vet over meer cellen verdeeld, en we weten dat het dan minder ontsteekt. We noemen dat metabool gezonder vet. Die kleinere vetcellen zijn ook wat gevoeliger voor insuline, zodat je suikerhuishouding gezonder is.

“Of je meer vetcellen aanmaakt of vetcellen hebt die groter worden, daar heb je zelf geen invloed op. Het is gewoon je aanleg.

“Interessant ook is dat het lichaam het aantal vetcellen op peil probeert te houden. We weten niet precies hoe dat werkt, maar als je bijvoorbeeld vetcellen verwijdert met een liposuctie, komen ze op andere plekken terug, onder andere in de buikstreek. En dat wil je juist niet, want de buik is de ongezondste plek waar je vet kunt opslaan: buikvet geeft meer ontstekingsstoffen af. Uiteindelijk ben je dan verder van huis.”

Er lijkt ook een verband te bestaan tussen het aantal vetcellen dat je op jonge leeftijd hebt en de kans op overgewicht op latere leeftijd.

Boon: “Als je met meer vetcellen je volwassen leven ingaat, en je valt af, worden die cellen kleiner, maar heb je er nog altijd evenveel. Waardoor je gevoeliger bent om weer aan te komen.

“Dat weten we ook uit ander onderzoek: van de mensen die tussen 12 en 16 jaar obesitas hadden, heeft 70 procent op volwassen leeftijd nog altijd obesitas. Als kinderen obesitas krijgen, moet je daar dus iets aan doen, want het is heel moeilijk om er daarna nog van af te komen.”

Wat intussen wel duidelijk is: obesitas is niet goed voor je.

Van Rossum: (schudt het hoofd) “Naast de slecht werkende hormonen, die allerlei processen kunnen verstoren, richt vooral de chronische ontsteking van het vetweefsel schade aan. Ontstoken weefsel stoot ontstekingsstoffen uit, die normaal kortstondig helpen infecties te bestrijden, maar door de onafgebroken productie net schadelijk worden. Via het bloed komen ze overal in het lichaam terecht, met gevolgen voor het hart, de longen en de nieren. In de bloedvaten zelf kunnen ze tot vaatwandontsteking leiden en bijdragen aan de ontwikkeling van hart- en vaatziekten. Ze kunnen de spieren en de lever ook minder gevoelig maken voor insuline, met een verhoogde suikerspiegel en diabetes type 2 tot gevolg.

“In de gewrichten, die bij mensen met overgewicht sowieso al zwaarder worden belast, spelen de ontstekingsstoffen uit het vetweefsel een rol bij het ontstaan van artrose. Ook de minder goede werking van insuline en leptine draagt daartoe bij.

“Misschien minder bekend: ook angst en depressie kunnen het gevolg zijn van obesitas. De ontstekingsstoffen uit het overmatige vetweefsel komen via het bloed in het brein terecht en kunnen daar kleine ontstekingen veroorzaken in de amygdala, het hersengebied dat de stemming regelt. Uit veel studies blijkt dat obesitas en mentale gezondheidsproblemen geregeld samen voorkomen.”

Ook heel wat kankers zijn toe te schrijven aan overgewicht en obesitas.

Boon: “Mensen met ernstige obesitas die na een maagoperatie flink zijn afgevallen, krijgen minder vaak bepaalde soorten kanker dan mensen met obesitas die géén operatie hebben ondergaan. Zo weten we dat in Europa ongeveer één op de vijf gevallen van dertien verschillende soorten kanker samenhangt met overgewicht of obesitas. Mogelijk komen daar op basis van voortschrijdend inzicht nog kankers bij. Ook die link heeft deels te maken met de chronische ontsteking van het vetweefsel. Er zijn aanwijzingen dat ontstekingsstoffen schade aan het DNA kunnen veroorzaken, waardoor tumoren kunnen ontstaan.”

Van Rossum: “Uit recent Amerikaans onderzoek blijkt dat kanker bij twintigers en dertigers toeneemt, met name de aan obesitas gerelateerde soorten. We organiseren allerlei evenementen om geld op te halen voor kankeronderzoek en besteden fortuinen aan de behandeling van kanker en hart- en vaatziekten, maar obesitas, vaak de oorzaak van die ziekten, pakken we niet aan. Omdat er een stigma op zit: niemand gaat van deur tot deur met een collectebus voor obesitas. Dus wachten we tot de kanker komt en behandelen we die, wanneer het eigenlijk al te laat is.”

Ook minder bekend is het effect op de vruchtbaarheid, bij vrouwen én mannen.

Van Rossum: “Obesitas is bijna een soort anticonceptie. Bij mannen is het de meest voorkomende oorzaak van laag testosteron. In vetweefsel wordt mannelijk hormoon omgezet in vrouwelijk hormoon – je ziet bij mannen met obesitas soms zelfs borstvorming.

“Vrouwen met obesitas die via een ivf-procedure zwanger willen worden, krijgen de raad eerst sterk af te vallen. Omgekeerd zie je soms dat vrouwen die obesitasmedicatie nemen, ineens zwanger worden. Dat is geen bijwerking van de medicatie, maar van het gewichtverlies: daardoor worden ze vanzelf vruchtbaarder.”

Veel mensen slagen erin af te vallen, maar de kilo’s komen daarna vanzelf terug. Hoe is dat fameuze jojo-effect te verklaren?

Boon: “Vaak geven we hen de schuld: ze hebben niet genoeg wilskracht, ze houden niet vol. Sinds enkele jaren weten we dat je honger- en verzadigingssysteem bij obesitas verandert. Na de maaltijd wordt normaal het darmhormoon GLP-1 afgegeven, dat je het gevoel geeft dat je vol zit. Het vertraagt ook het legen van de maag, remt de eetlust en stimuleert de afgifte van insuline, waardoor je bloedsuikerspiegel daalt. Maar bij mensen met overgewicht of obesitas is die afgifte van GLP-1 na de maaltijd lager, en dat blijft zo nadat ze zijn afgevallen. Het hongerhormoon ghreline blijft juist langer hoog, wat ook weer het hongergevoel vergroot.

“Als je veel afvalt, verlies je vaak ook spiermassa. En spieren dragen in belangrijke mate bij aan je rustverbranding, de hoeveelheid energie die je verbrandt als je nietsdoet. Je vetcellen worden kleiner en je leptine wordt lager, en ook dat kan bijdragen aan een lagere verbranding.”

Het lichaam heeft ook een soort ijkpunt, een gewicht waarnaar het altijd terug wil.

Boon: “Klopt, maar dat ijkpunt kan opschuiven. Als je patiënten naar hun gewichtsverloop vraagt, zie je dat bepaalde gebeurtenissen tot gewichtstoename leiden: de puberteit, zelfstandig gaan wonen, een traumatisch voorval, de menopauze, een periode van heel veel stress… Het gewicht wordt dan wat hoger, en vervolgens is het heel lastig om weer van dat nieuwe gewicht af te komen.”

Van Rossum: “Veel mensen met obesitas hebben al tal van diëten gedaan en zijn gefrustreerd omdat ze telkens weer aankomen. Hopelijk begrijpen ze door ons boek beter wat er gebeurt en zullen ze zichzelf minder veroordelen. Dat geldt ook voor hun omgeving. We zien zelfs dat artsen die ons boek hebben gelezen, meer begrip opbrengen voor hun patiënten.”

Heeft diëten dan weinig zin?

Van Rossum: “Simpelweg diëten staat alvast niet in de richtlijnen voor de behandeling van overgewicht en obesitas. Het idee dat je gewoon meer moet verbranden dan je binnenkrijgt, is te simplistisch. Er spelen veel meer factoren mee: hoe gaat het lichaam met calorieën om? Hoe staat de eetlust afgesteld? Ook gedrag heeft een biologische component.

“Als je op dieet gaat en voortdurend calorieën moet tellen, is dat moeilijk, omdat je dan continu heel bewust iets moet doen. We weten dat – op een enkele uitzondering na – niemand een dieet dertig jaar volhoudt. Heb je een paar kilo te veel, volg dan gewoon de voedseldriehoek. Als je gevarieerd eet, voel je je vanzelf sneller en langduriger verzadigd en maak je makkelijker gezonde voedselkeuzes.”

Over wat we nu wel of niet moeten eten om overtollige kilo’s kwijt te raken, wordt door influencers heel wat onzin verspreid. Welke tips hebben jullie nog?

Boon: “Ultrabewerkte voeding verzadigt veel minder, waardoor je er vanzelf meer van eet. Met onbewerkte voeding, waarbij het oorspronkelijke product nog herkenbaar is, zit je sneller vol. Vervang verzadigde door onverzadigde vetten, zoals olijfolie, onbewerkte noten of andere plantaardige voeding. En eet één keer per week vette vis. Maar ontzeg jezelf niet alles: af en toe iets ongezonds eten mag, want dan hou je het het langst vol.

“Ook belangrijk: eet traag en bewust. Het duurt ongeveer twintig minuten voor de verzadigingshormonen zijn aangemaakt. Zit tijdens het eten dus niet op je telefoon, want dan wordt je brein er minder op geattendeerd dat er voeding op komst is en dat het verzadigingssysteem moet worden geactiveerd. Ook de volgorde kan uitmaken: probeer eerst je eiwitten en je groenten te eten. Die verzadigen beter en zorgen ervoor dat je bloedsuikerspiegel lager blijft.”

Ook wanneer we eten speelt een rol. Dat hangt samen met ons bioritme.

Van Rossum: “Hoe vroeger je eet, hoe gunstiger. Ontbijten is heel belangrijk omdat de masterklok in je hersenen dan synchroniseert met kleinere klokjes in de andere organen, zoals de alvleesklier, waar insuline wordt gemaakt. Als je dat ’s ochtends doet, maak je als het ware je lichaam klaar voor de dag. Eet je midden in de nacht, dan snappen de klokjes het niet meer, want ’s nachts hoort de alvleesklier juist rustig te zijn.”

Ook slaaptekort kan een rol spelen bij obesitas.

Boon: “Na één onderbroken nacht treden al verschillende hormonale veranderingen op. Zo piekt het stresshormoon cortisol, dat snacktrek geeft, een hunker naar hoogcalorisch eten. Een slechte nacht heeft ook een ongunstig effect op de verzadigings- en hongerhormonen. In Nederland hebben wij de zogenaamde gecombineerde leefstijlinterventie of GLI, door de ziekteverzekering terugbetaalde programma’s die mensen met overgewicht helpen om meer te bewegen en gezond te eten door hun gedrag te veranderen. Daarin wordt heel veel aandacht besteed aan slaap als onderdeel van een gezonde levensstijl.”

Cortisol speelt ook een rol bij de ontwikkeling van de gevreesde bierbuik.

Boon: “Cortisol zorgt ervoor dat vet wordt opgeslagen in de buikstreek en niet onderhuids. Mensen die lang hoge cortisolniveaus hebben, krijgen dus makkelijker een buikje, en omgekeerd kan het ongezonde buikvet weer tot meer cortisol leiden. Alcohol speelt een grote rol: het verhoogt niet alleen het cortisolgehalte, maar onderdrukt ook de vetverbranding en remt de impulsbeheersing af, waardoor je sneller naar een snack zult grijpen. En alcohol bevat zelf natuurlijk ook veel calorieën.

“Veel mensen gebruiken sowieso overmatig alcohol. In België gaat het om ongeveer 6 procent van de volwassen bevolking, 8 procent is zelfs zware drinker. Wie dagelijks een glaasje drinkt en wat gewicht kwijt wil, kan er eens aan denken die gewoonte vaarwel te zeggen.”

Nogal wat medicijnen kunnen je gewicht doen toenemen.

Van Rossum: “Dat geldt met name voor bepaalde antidepressiva, antipsychotica en corticosteroïden. Die laatste worden gebruikt voor aandoeningen waarbij ontsteking een rol speelt, zoals astma, reuma en allergische reacties. De bekendste zijn prednison- en dexamethasontabletten, maar corticosteroïden zitten ook vaak in producten voor lokaal gebruik, zoals neussprays voor allergieën en astma, oog- en oordruppels en crèmes voor eczeem.

“Corticosteroïden zijn eigenlijk een kunstmatige vorm van je eigen stresshormoon. Natuurlijk cortisol heeft een mooi gereguleerd dag- en nachtritme: het staat in de ochtend heel hoog en daalt langzaam in de loop van de dag. Zo’n kunstmatig hormoon heeft dat niet en staat continu hoog. Het kan je slaap en stemming beïnvloeden, maar ook je buikvetverdeling. Veel specialisten schrijven het voor, en het werkt vaak fantastisch, maar bij de bijwerkingen staat men vaak niet stil.”

Allerlei chemische stoffen waarmee we dagelijks in aanraking komen, kunnen tot gewichtstoename leiden. Het gaat dan om hormoonverstoorders, zoals de veelbesproken pfas.

Van Rossum: “Die stoffen zitten in voedselverpakkingen en kunnen in het voedsel lekken, zeker als je het in plastic opwarmt, zoals een magnetronmaaltijd of melk in een babyflesje. Ze kunnen er bijvoorbeeld voor zorgen dat vet makkelijker wordt opgeslagen, of moeilijker wordt vrijgegeven.

“Hormoonverstoorders zijn ook dol op vet. Ze kruipen graag in vetcellen, waardoor mensen met overgewicht er mogelijk extra gevoelig voor zijn: hoe meer vetcellen waarin hormoonverstoorders zich kunnen nestelen, hoe groter de kans op allerlei ziekten. Het loont dus zeker om verse, niet in plastic verpakte voeding in huis te halen, of die tenminste niet in plastic op te warmen.”

De aanleg om obesitas te ontwikkelen of de mate waarin je kunt afvallen, hangt mogelijk samen met de samenstelling van je microbioom, de miljarden bacteriën die in je darmen actief zijn.

Boon: “We weten dat bepaalde bacteriën stoffen afgeven die de verbranding kunnen verhogen. Het microbioom wordt deels al vanaf jonge leeftijd gevormd, en de variatie aan darmbacteriën die je bij de geboorte meekrijgt, bepaalt mee je kans om op latere leeftijd obesitas te krijgen. Maar het microbioom wordt ook beïnvloed door je voeding: als je heel vezelrijk eet, krijgt het een gunstiger samenstelling.”

Van Rossum: “Je hebt nu fibermaxxing, een TikTok-trend die we voor de verandering eens kunnen toejuichen. Het idee is je vezelinname op te schroeven. Dat kan door bijvoorbeeld volkorenpasta, volkorenbrood, zilvervliesrijst, havermout en groenten te eten. Zo krijg je niet alleen meer goeie bacteriën, maar ook meer variatie in je bacteriën.”

Hoe moet obesitas worden behandeld?

Van Rossum: “De eerste stap is kijken waardoor de obesitas wordt veroorzaakt. We onderscheiden daarin zeven categorieën. De eerste is je levensstijl, bijvoorbeeld ongezond eten, te weinig bewegen of te weinig slaap. Sociaal-economische factoren, zoals financiële zorgen of sociaal isolement kunnen ook een rol spelen, evenals psychische factoren zoals angst, depressie, trauma’s, stress of eetstoornissen. Sommige geneesmiddelen kunnen gewichtsverhogende bijwerkingen hebben.

“Dan zijn er nog hormonale oorzaken, zoals schildklierproblemen, polycysteus ovariumsyndroom, zwangerschapskilo’s, de menopauze en afwijkingen van de hypothalamus, het hersendeel dat onder meer de eetlust en de verbranding reguleert. Tot slot kan obesitas veroorzaakt worden door bepaalde genetische aandoeningen of zeldzame syndromen.”

Een gezondere levensstijl met meer beweging is dus lang niet altijd de oplossing?

Van Rossum: “Het is áltijd goed om fysiek en mentaal gezonder te gaan leven, voor iedereen. Met beweging verlaag je de ontstekingsstoffen in je bloed en verbeter je je lichaamssamenstelling. Maar je komt er lang niet altijd mee van je obesitas af. Dat lukt alleen als je maar een paar pondjes te veel hebt – op dat moment is het zeker de moeite om daar werk van te maken, want als je wacht tot je ernstige obesitas hebt, is het veel moeilijker ervan af te raken. Mensen worden helaas ook veel te laat doorverwezen naar gespecialiseerde hulp.

“Om af te vallen, en vooral om daarna op gewicht te blijven, moet je 200 tot 300 minuten per week matig intensief bewegen. Dat is véél, en mensen die met obesitas kampen, schamen zich vaak om naar de fitness te gaan. Daarom adviseren we hun beweging te halen uit hun dagelijkse leven. Je kunt bijvoorbeeld je auto wat verder parkeren en het laatste stuk te voet doen, of een metrohalte vroeger uitstappen. Nog beter is met de fiets naar je werk gaan, altijd de trap nemen, of kuitspieroefeningen of squats doen terwijl je je tanden poetst. Ook leuk: tandenpoetsen op één been. Zo haal je je beweging gratis en voor niks uit elk moment van de dag. Op die manier kun je best wel aan die 300 minuten komen, en je hebt er geen duur fitnessabonnement voor nodig.”

Ook kleine bewegingen kunnen een verschil maken: goed nieuws voor de zenuwpezen onder ons.

Boon: “Het gaat dan om onbewust met je voeten wiebelen of met je sleutels of paperclips prullen. Dat wordt ook weleens fidgeting genoemd, Engels voor friemelen: het draagt bij aan je rustverbranding. Slanke mensen blijken vaak veel actievere fidgeters te zijn dan mensen met overgewicht. Je moet wel oppassen dat je je omgeving er niet te veel mee op de zenuwen werkt.” (lacht)

Wanneer wordt voor medische behandelingen zoals een maagoperatie of obesitasmedicijnen gekozen?

Van Rossum: “Dat doen we als een aanpassing van de levensstijl niet genoeg effect heeft en er bijkomende aandoeningen zijn. Na een maagoperatie is diabetes type 2 vaak al na twee dagen weg. Dat komt doordat je GLP-1 omhoog gaat, het hormoon dat de afgifte van insuline stimuleert, en ook andere darmhormonen hersteld worden in hun functie. Het effect op de kilo’s komt pas later.

“Veel mensen denken dat je met een maagverkleining of -bypass afvalt omdat je dan minder opneemt, maar een groot deel van het effect is dus te vergelijken met wat afslankmedicijnen ook doen: de darm-hersencommunicatie verbeteren.”

Boon: “De nieuwe obesitasmedicijnen bevatten stoffen die de werking van enkele darmhormonen imiteren. De meeste werken in op GLP-1, maar er zijn ondertussen ook middelen die op meerdere darmhormonen tegelijk inwerken, waaronder hormonen die betrokken zijn bij de vetverbranding, het energieverbruik en de vetopslag. Daardoor hebben ze een krachtiger effect.”

Van Rossum: “Alleen mag je niet vergeten dat obesitas een chronische ziekte is. Een aanzienlijk percentage van de patiënten die na een medische behandeling zijn afgevallen, komt na verloop van tijd toch weer langzaam aan, want de chronische ziekte is nog niet weg. En ook voor wie niet bijkomt, blijft het een hele strijd: mensen moeten aangepast eten en elke dag multivitaminen nemen.”

Boon: “Obesitasmedicatie helpt wel om een gezonde levensstijl haalbaarder te maken. Mensen met obesitas moeten vaak de hele dag aan eten denken: dat noemen we food noise of eetonrust. Bij een deel van de patiënten valt dat stemmetje gedeeltelijk of helemaal weg als ze medicatie nemen. Dan pas realiseren ze zich hoe onmogelijk het was te leven met een brein dat continu om eten schreeuwt.”

Van Rossum: “Wie van nature slank is, heeft geen idee van die voortdurende worsteling. We hebben het dan over mensen die na hun ontbijt om halftien ’s ochtends het liefst meteen ook hun lunch zouden opeten, en de hele ochtend de drang moeten weerstaan om het broodpakket in hun tas aan te vallen. Als ze eindelijk eetrust hebben in hun hoofd, kunnen ze gewoon geconcentreerd doorwerken en om halfeen hun gezonde slaatje nuttigen.”

Boon: “Ik hoor van patiënten dat ze die eetrust soms belangrijker vinden dan de kilo’s die ze kwijt zijn. Omdat het zo’n strijd is. Sommige patiënten gaan vroeg naar bed omdat het dan tenminste ophoudt in hun hoofd. Het is een enorme verademing voor mensen als die food noise stopt.”

Een vraag die velen bezighoudt: wie heeft baat bij de veelbesproken nieuwe obesitasmedicatie? En vooral ook: wie niet?

Van Rossum: “Wij hebben daar heel duidelijke richtlijnen voor: het is niet een kuurtje voor als je even een paar kilo’s kwijt wilt. Het is een behandeling van de chronische ziekte obesitas.

“Er zijn nu ook gloednieuwe Europese richtlijnen die adviseren welk middel voor wie geschikt is: sommige obesitasmiddelen werken ook goed tegen leververvetting, andere tegen slaapapneu… Maar die medicijnen zijn dus voor mensen met ziek buikvetweefsel, die al bijkomende ziekten hebben of een heel groot risico lopen om ze te krijgen. Het zijn ook chronische behandelingen: als mensen het krachtigste middel in de hoogste dosering nemen en vervolgens in één keer stoppen, komen de meesten gewoon weer aan – zoals te verwachten is bij een chronische ziekte.

“Mogelijk kun je na een tijdje op een minder sterk of goedkoper middel overschakelen, de intervallen verlengen of de dosering verlagen. Dat is men nu volop aan het uitzoeken. Maar voorlopig moet je ervan uitgaan dat maar een klein deel van de mensen met de behandeling kan stoppen zonder weer aan te komen. Net zoals dat geldt bij andere middelen voor chronische aandoeningen, zoals bloeddrukmedicijnen. En vooral: als je je levensstijl niet aanpast, zal het effect sowieso beperkt zijn.”

Weten we al meer over mogelijke bijwerkingen?

Van Rossum: “De meestvoorkomende zijn maag- en darmklachten, zoals misselijkheid, diarree en verstopping. Het advies, zowel voor gebruikers als voor artsen, is: go slow. Er zijn standaard opbouwschema’s, maar als je bijvoorbeeld misselijk wordt, helpt het om nog langzamer op te bouwen. Uit een recente studie blijkt dat je het percentage mensen dat vanwege bijwerkingen met de medicatie stopt, op die manier kunt reduceren van 19 naar 2 procent.”

Met de nieuwste generatie obesitasmiddelen raken mensen op een jaar gemiddeld 29 procent van hun gewicht kwijt: dat klinkt bijna ongezond. Bestaat het gevaar niet dat die middelen té goed werken?

Van Rossum: “Obesitas is natuurlijk óók niet gezond. Met de nieuwe middelen wordt steeds beter hersteld wat verstoord is. Er zijn bij obesitas heel veel darm- en vethormonen die niet goed werken: eigenlijk is het verrassend dat de toediening van één kunstmatig veranderd hormoon al zulke sterke effecten heeft, en de nieuwe middelen werken op verschillende systemen tegelijk in. Geen wonder dus dat ze nog beter werken – al zijn sommige ook nog wel een beetje een black box.

“Ik denk dat we die superkrachtige middelen moeten reserveren voor mensen met heel ernstige obesitas. Bij die patiënten kan het echt levensreddend zijn. Ze zijn natuurlijk niet bedoeld voor mensen die een paar kilo’s te veel hebben, en we moeten opletten dat er geen misbruik van wordt gemaakt. Mensen die ze online bestellen, zijn soms fanatiek en nemen ze veel te lang. Daarom is begeleiding door een arts belangrijk, om de behandeling op tijd stop te zetten of de dosis aan te passen. Dat geldt trouwens voor elk geneesmiddel: we gaan mensen ook niet op eigen houtje online reumamedicatie laten bestellen.”

Volgens sommigen zijn obesitasmedicijnen een dure gemakkelijkheidsoplossing. Voor de overheid kunnen ze een excuus zijn om de oorzaak van de obesitasepidemie niet aan te pakken, en gebruikers voelen niet langer de noodzaak om gezonder te gaan leven.

Van Rossum: “We mogen preventie en behandeling niet door elkaar halen. Het moet op beide niveaus worden aangepakt. In het boek maken we de vergelijking met een kraan die openstaat en een bad dat al goed is gevuld. De open kraan staat voor de vele maatschappelijke factoren die ervoor zorgen dat er elke dag mensen met overgewicht en obesitas bij komen. Het volle bad zijn de mensen die al overgewicht of obesitas hebben.

“De kraan dichtdraaien wil zeggen: een suikertaks invoeren, een btw-verlaging op groenten en fruit, een verbod op marketing van ongezonde voeding, een gezond voedselaanbod in scholen, op werkplekken en in de horeca, enzovoort. Ook belangrijk: fietsvriendelijke steden. Alle maatregelen die de overheid kan treffen om de voedsel- en leefomgeving zo in te richten dat we uitgenodigd worden om gezond te leven. Want nu is het net omgekeerd.

“Maar als de kraan dicht is, loopt een bad niet vanzelf leeg. Daarvoor moet je de stop eruit trekken. En dat kan met een goede behandeling van obesitas. Je hebt dus zowel goede preventieve maatregelen als behandeling nodig. Er is nog nooit iemand met een BMI van 40 afgevallen van een suikertaks.

“Interessant is dat de industrie erop is gesprongen en de kraan mogelijk wat mee helpt dicht te draaien. In de VS bieden supermarkten nu al GLP-1 friendly food aan, voeding in kleinere verpakkingen voor mensen die aan de obesitasmedicijnen zitten. Je ziet ook almaar meer voeding ‘met extra vezels’. Natuurlijk is dat weer een verdienmodel en kun je er van alles van vinden, maar het is beter dan het oude model, waarin extra grote chipsverpakkingen vaak goedkoper uitvallen dan kleine pakjes. Als er een trend komt met een verdienmodel op gezonde producten met extra vezels en kleinere porties, lijkt me dat een goede ontwikkeling.”

We moeten ermee stoppen mensen met obesitas te veroordelen en stigmatiseren, schrijven jullie.

Boon: “Dat gaat vaak onbewust. Over mensen met obesitas vormen we heel snel een oordeel, bijvoorbeeld dat ze lui of slordig zouden zijn. Dat heeft een grote impact, zelfs op hun inkomen. Uit onderzoek weten we dat mensen met obesitas bij sollicitaties minder kans hebben om de baan te krijgen: dat heeft met al die vooroordelen te maken.

“Wij proberen met ons boek duidelijk te maken dat obesitas wel degelijk een ziekte is, en niks te maken heeft met zwakte of een gebrek aan wilskracht. Fatshaming lijkt wel een soort sociaal geaccepteerde vorm van discriminatie, en die mag de wereld weleens uit.”